EMDR: ricerca e applicazione.

L’EMDR (cioè desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari) è stato strutturato come metodo terapeutico nel 1989 da Francine Shapiro.

Nel 1995 l’EMDR uscì dal campo sperimentale per diventare un metodo terapeutico standard. La focalizzazione dell’EMDR è sul ricordo dell’esperienza traumatica per elaborarla a livello emotivo, cognitivo e a livello delle sensazioni corporee.

È un metodo per il trattamento del trauma che potrebbe agire a livello neurofisiologico perché si basa sulla stimolazione alternata dei due emisferi cerebrali, mentre il paziente si focalizza sulle componenti del ricordo dell’esperienza traumatica.

Quindi viene creato un focus di attenzione doppia (dual focus): il paziente si concentra sullo stimolo interno (ricordo ed emozioni disturbanti legati all’esperienza traumatica), mentre segue uno stimolo esterno (dato dalla stimolazione bilaterale alternata). L’obiettivo dell’EMDR è di mettere in moto l’intrinseco e innato sistema di elaborazione dell’informazione per trasformare le percezioni immagazzinate in modo disfunzionale.

All’inizio della seduta al paziente viene richiesto di focalizzarsi sull’immagine, sulla cognizione negativa di sé e sul punto dove è localizzato il disturbo emotivo in quel momento. Dopo vari sets di stimolazione bilaterale si nota una rapida desensibilizzazione nei confronti del ricordo, oppure si osserva che le emozioni cambiano, per esempio, da paura in impotenza, rabbia e poi dispiacere fino a quando il paziente non sente più un disturbo emotivo legato al ricordo dell’esperienza.

Inoltre, avviene che il paziente fa delle associazioni con esperienze positive in modo completamente spontaneo e queste associazioni vanno nella direzione del rafforzamento dell’immagine positiva su di sé. Aquesto punto in genere si nota che il paziente ricolloca l’evento in una prospettiva più adattiva. Infatti, come risultato dell’elaborazione è frequente che i pazienti riferiscano di sentire che veramente il ricordo della esperienza traumatica fa parte del passato e quindi viene vissuto in modo distaccato. Affermano che la vedono come un «ricordo lontano», non più disturbante o pregnante come all’inizio della seduta, quando sentivano un disagio emotivo significativo e una localizzazione corporea di tale disturbo.

Quindi, il paziente ricorda l’evento ma il contenuto è totalmente integrato in una prospettiva più adatta. È importante sottolineare che durante una seduta di EMDR in genere c’è una mancanza totale o quasi di input da parte del terapeuta; in modo da non interferire con il lavoro di elaborazione che fa il paziente una volta stimolato a livello bilaterale. La desensibilizzazione e la ristrutturazione cognitiva che avvengono durante una seduta di EMDR permettono l’elaborazione del ricordo dell’esperienza traumatica, e quindi si osserva che il paziente cambia la sua prospettiva sull’evento, le valutazioni cognitive su di sé, incorporando emozioni adeguate alla situazione ed eliminando le reazioni fisiche disturbanti. Questo permette in ultima istanza di adottare comportamenti più adattivi. L’esperienza è usata in modo costruttivo dall’individuo ed è integrata in uno schema cognitivo ed emotivo positivo.

Nel 1995 il Dipartimento di Psicologia Clinica dell’American Psychological Association ha iniziato un progetto per definire fino a che grado tutti i metodi terapeutici erano supportati da evidenze empiriche solide e per determinarne il grado di efficacia. I risultati di questo studio hanno dichiarato l’EMDR un trattamento validato empiricamente e efficace nel trattamento del PTSD (Post -Traumatic Stress Disorder). La stessa valutazione l’hanno avuta l’esposizione (flooding) e la terapia di stress inoculation.

Queste due tecniche comportamentali e l’EMDR sono state le uniche terapie supportate empiricamente da ricerca controllata per il PTSD. L’ultima valutazione dell’American Psychological Association risale a giugno 2002, dove viene affermato che sembrano esserci ora sufficienti dati per considerare l’EMDR un trattamento efficace del PTSD in popolazioni civili. Nonostante non ci siano ricerche sufficienti per trarre delle conclusioni sull’efficacia relativa dell’EMDR e altri trattamenti per il PTSD (cognitivo-comportamentale, esposizione, ecc.), l’evidenza suggerisce che l’EMDR può essere più efficiente (meno sedute richieste) e più tollerabile (meno drop out) di altri trattamenti (American Psychological Association, Clinician’s Research Digest, Giugno 2002).

Inoltre, l’International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS) ha recentemente valutato l’EMDR efficace per i PTSD con una classificazione A/B (Shalev, Foa, Keane & Friedman, 2000). La classificazione A è stata assegnata sulla base di una revisione di sette studi random controllati con risultati statisticamente significativi, su vari gruppi, compresi i bambini. La classificazione B indica che sono necessari ulteriori studi che confrontino l’EMDR con altre terapie focalizzate sui PTSD. Appena questi studi saranno completati si ritiene che, l’EMDR potrebbe ricevere il più alto livello di riconoscimento della sua efficacia.

Le linee guida dell’ISTSS indicano che l’EMDR è supportato da una ricerca maggiore di quasi tutte le altre terapie per il PTSD. Alcuni degli studi più significativi sull’EMDR, consistenti in quattordici ricerche controllate, hanno dimostrato che dopo l’equivalente di tre sedute di 90 minuti ciascuna (cioè 4,5 ore) più dell’84% dei soggetti che avevano subito un trauma singolo non rientrava più nei criteri diagnostici dei PTSD (Marcus, Marquis, & Sakia, 1997; Rothbaum, 1997; Scheck, Schaeffer, e Gillette, 1998; Wilson, Becker, & Tinker, 1995, 1997). Gli studi di Wilson, Becker & Tinker, 1995, 1997 hanno dimostrato che dopo 15 mesi di follow up i risultati si mantenevano.

APPLICAZIONE DELL’EMDR CON I BAMBINI DI UNA SCUOLA ELEMENTARE A SEGUITO DI UN DISASTRO COLLETTIVO

La Scuola Galvani si trova sotto il grattacielo Pirelli di Milano e molti dei genitori degli allievi lavorano negli uffici della Regione Lombardia, situati all’interno del grattacielo. Quando l’aereo si è schiantato contro la facciata del Pirellone il 18 aprile 2001 era pomeriggio inoltrato, e le lezioni erano finite. All’interno della scuola c’erano però ancora alcune maestre e diversi bambini, impegnati in attività extrascolastiche. Altri insegnanti erano per le strade del quartiere, numerosi scolari si trovavano nel vicino oratorio e molti altri erano a bordo di un pullman di ritorno da una gita, diretti alla scuola, dove i loro genitori li aspettavano. Al momento dell’impatto tutti hanno pensato che il grattacielo sarebbe crollato sulla scuola.

C’è stata la confusione e una volta in salvo i rumori, le grida, la paura. L’ansia per il non sapere cosa fosse dei compagni e degli insegnanti che in quel momento non si vedevano più. Il terrore per i propri genitori che si sapevano essere in quel momento all’interno del Pirellone. E il pullman, poco lontano, fermato dalla polizia insieme al resto del traffico, e i bambini a bordo, consapevoli del fatto che il papà o la mamma li aspettavano proprio là: sotto quel fumo che ricordava tanto New York…

Tutta la comunità scolastica, preside, insegnanti, genitori e bambini, ha avuto bisogno e richiesto un supporto psicologico. La domanda è stata inoltrata dal Preside alla Asl, la quale si è appoggiata all’Associazione per l’EMDR in Italia. Il lavoro è stato rivolto a 236 bambini (l’intera popolazione scolastica) tra 6 e 11 anni, che sono stati trattati in gruppo applicando una variazione del protocollo EMDR, finalizzata al lavoro di gruppo con bambini.

La sintomatologia più frequente manifestata dagli allievi era caratterizzata da incubi, insonnia, immagini intrusive, irritabilità, abbassamento della concentrazione, pianto facile e brutte fantasie, e tra gli adulti: l’agitazione e i primi comportamenti di evitamento da parte di chi è stato particolarmente esposto a immagini drammatiche.

Appena terminato il lavoro preliminare, sono stati tenuti due gruppi di debriefing con le maestre della scuola, occasione in cui si è lavorato, oltre che sulla propria esperienza, sulle modalità per prevedere, capire e affrontare le reazioni e le paure dei bambini in circostanze simili. È stato inoltre distribuito materiale contenente informazioni e linee guida per il comportamento: cosa fare, cosa osservare nei bambini, le regole da seguire per le scuole, per gli adulti e per i genitori. Un mese dopo quello che i bambini avevano spontaneamente battezzato «l’incidente incredibile» è cominciato il lavoro classe per classe. Nel frattempo l’impatto emotivo aveva fatto il suo corso, e gli allievi presentavano aggressività e irritabilità aumentate, reazioni di startle (quando in una classe cadeva un vocabolario per terra, per esempio, tutti sussultavano in modo esagerato), e reazioni di evitamento. Gran parte di loro aveva infatti deciso che non sarebbe mai più salita su un aereo, rinunciando in alcuni casi a delle vacanze già programmate dai genitori.

Nelle classi, l’intervento è stato condotto da una task force di 2/3 terapeuti formati all’applicazione dell’EMDR, ed è iniziato ogni volta con una presentazione e una operazione di normalizzazione, spiegando che le reazioni disturbanti che avevano provato in quel primo mese erano normali. Nella fase successiva si è lavorato sul posto sicuro: gli allievi hanno fatto un disegno di un posto dove si sono sentiti al sicuro, un ricordo di un posto associato al benessere e al rilassamento. È stato chiesto loro di concentrarsi su di esso osservandolo bene in modo che rimanesse ben vivido anche se chiudevano gli occhi. Per poter fare una stimolazione bilaterale con il gruppo è stato insegnato l’abbraccio della farfalla (butterfly hug), che consiste nell’incrociare le braccia e poggiando le mani sulle braccia (la mano destra su quello sinistro e viceversa), alzarle dando dei piccoli colpetti sulle braccia, in modo alternato. Questo movimento assomiglia allo sbattere le ali di una farfalla.

Tutti gli scolari hanno applicato su se stessi l’abbraccio, prima con il posto sicuro e poi con una parola chiave associata al posto e alla sensazione che provavano. Dopo aver fatto ripetere loro la stimolazione per 2/3 volte (ogni volta durava circa 30 secondi) i bambini apparivano ben stabilizzati, sorridenti e rilassati. Dopo questo primo approccio all’EMDR attraverso il lavoro su un ricordo positivo, si è passati ad affrontare «l’incidente incredibile» ed è stato chiesto loro di disegnare quello che ricordavano o quel che veniva loro in mente sull’episodio.

Quasi tutti hanno disegnato il grattacielo con il fumo, i fogli che volavano dappertutto e l’aereo. Il passo successivo è consistito nel concentrarsi sul disegno nuovo e nel compiere una misurazione SUD (Subjective Units of Disturbance) tra 0 e 10. Fatto ciò, si è dato il via all’abbraccio della farfalla sull’«incidente incredibile», mentre gli operatori passavano tra i bambini aggiungendo un po’ di stimolazione bilaterale sulle loro braccia, per aiutarli ulteriormente.

È da notare che il rapporto 2/3 terapeute – 15/18 allievi si è rivelato essere ottimale. Ha infatti permesso un monitoraggio efficace della classe, con la copertura di ogni bambino e, in caso di bisogno, l’assistenza immediata. Alla fine del set si è chiesto ai bambini come stessero, e la gamma delle risposte è variata tra lo «sto bene», il «sono preoccupato/ho paura» e lo «sto un po’ bene e un po’ male». Con quelli che percepivano ancora disagio è stata fatta una stimolazione bilaterale aggiuntiva individuale (gli operatori sulle mani dei bambini, o questi sulle mani del terapeuta).

Poi, tutti hanno disegnato nuovamente quel che veniva loro in mente, e a questo punto i nuovi disegni hanno sottolineato il cambiamento sopravvenuto in ognuno. Alcuni hanno disegnato cose che non avevano più a che vedere con l’«incidente incredibile», qualcuno ha disegnato il Pirellone con i cerotti, un altro il grattacielo con il telo messo dagli operai per coprire gli squarci: è malato, ha spiegato, e allora gli hanno tirato la coperta fin sulle orecchie. In ogni classe, l’intera operazione (set EMDR, nuovo disegno, controllo e tapping individuale per chi ne aveva bisogno) ha richiesto non più di 20 minuti ed è stata ripetuta alcune volte. Quando nessun bambino è più uscito dal set in condizioni di disagio, si è passati al disegnare un «momento felice» scelto da loro (vittorie a pallone, gite al mare, feste di compleanno, momenti con i nonni, pomeriggi al parco, consegne di regali, ecc. Un ragazzo ha disegnato il momento in cui aveva imparato ad andare in bicicletta). Aquesti disegni è stato quindi abbinato un pensiero positivo come, per esempio, «sono al sicuro» o «sono felice». Il bambino della bicicletta ha usato «io imparo», che è un’ottima cognizione positiva.

In alcuni casi è stato necessario seguire un bambino in modo individuale e in particolare, uno scolaro di sette anni a cui il padre aveva raccontato di avere visto nel cortile il corpo di una delle vittime troncato a metà. Un altro riguarda un bambino il cui padre, venuto a prenderlo a scuola e assistendo in diretta all’impatto, lo ha affidato alle maestre per correre sul luogo del disastro a dare manforte. Il bambino era però spaventatissimo e voleva essere rassicurato da lui e non dalle maestre; inoltre era sicuro che il grattacielo sarebbe crollato di lì a poco, e ha visto il padre allontanarsi proprio in quella direzione.

Nell’insieme, per gli scolari gli aspetti più traumatizzanti dell’evento sono stati tre: prima di tutto la paura che, come avevano visto succedere a New York, il grattacielo crollasse frantumandosi sulla scuola.

In secondo luogo le reazioni degli adulti, in particolare il modo in cui i genitori piangevano e si disperavano ed esprimevano alti livelli di disagio che in alcuni casi è proseguito per ore o per giorni. Oltre ad esprimere le proprie reazioni di stress in modo eccessivo non tutti gli adulti hanno rassicurato o spiegato successivamente ai bambini le loro reazioni, quindi i bambini hanno avuto difficoltà di autoregolazione delle proprie emozioni e questo in parte spiega il continuo arousal e sensazione di all’erta.

Nell’insieme, gli scolari traumatizzati sono stati circa due o tre per classe, il che conferma le statistiche generali sulla prevalenza del PTSD. L’intervento è quindi servito anche come operazione di screening per identificare coloro che avevano bisogno di aiuto, condizione non sempre evidenziabile durante il normale rapporto scolastico. In questo senso l’intervento ha avuto il carattere di prevenzione. Inoltre, la straordinaria facilità con cui, nei bambini, emergono i problemi sottostanti, sottolinea una valenza diagnostica dell’EMDR. La prima fase del lavoro si è dunque conclusa con piena soddisfazione di tutti (compresi quei genitori che hanno potuto confermare la vacanza in aereo perché i figli non avevano più paura di salirci).

Tutti i problemi sono rientrati e non ci sono più reazioni di stress. La fase successiva ha riguardato il follow up. All’inizio del nuovo anno scolastico i risultati si sono mantenuti. Le maestre, attraverso l’osservazione dei comportamenti dei bambini, hanno riferito che non ci sono comportamenti disfunzionali, né reazioni di stress da parte dei bambini legati all’evento del Pirelli. Il corpo insegnante della scuola ha affermato che ritiene che l’intervento con l’EMDR sia stato determinante per questo risultato.

 

Isabel Fernandez, Presidente dell’Associazione per l’EMDR in Italia, direttrice Centro Ricerche Studi in Psicotraumatologia, in Babele (Rivista di Medicina, Psicologia e Pedagogia), 27, 2004.

 

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